Az étkezés, táplálékfelvétel életünk része, alapvető biológiai szükséglet, örömforrás, társas esemény. Cukorbetegség diagnózisát követően az étkezés kitüntetett figyelmet kap, hiszen a terápia egyik alapeleme a helyes étkezés. Inzulinnal kezelt betegek esetében a helyes szénhidrát-, 2-es típusú diéta alapú vagy gyógyszeres beállítás mellett pedig ezen kívül a kalória rendszeres számlása – főleg kezdetben – megnehezítheti a mindennapokat, elveheti az étkezéshez társuló pozitív élményeket. A krónikus betegség elfogadása hosszú folyamat, ebben a helyzetben a diéta szónak már önmagában lehet egy negatív olvasata, mely összefügg a megvonással, lemondással. Az anyagcsere jó beállításához szükséges étkezési magatartás tudatosságot igényel, és az étkezési szokások, mintázatok megváltoztatását igényli, az ehhez való rugalmas alkalmazkodást.
Amikor evészavarokról beszélünk, akkor elsősorban a „klasszikus” zavarokra gondolunk. 1-es típusú cukorbetegek esetében anorexia nervosa, ismertebb nevén kóros soványság és a bulimia nervosa a leggyakrabban előforduló zavarok. Az első esetben a személy az energiabevitelt jelentősen korlátozza, mely rendkívül alacsony testsúlyhoz vezet. A beteg sokszor nem érzékeli, önmagát még mindig kövérnek látja (testképzavar), az alacsony súlyának nem látja a jelentőségét, vagy önértékelésében a testkép, a testalak túlzott szerepet játszik. Emellett pedig a hízástól, súlygyarapodástól rettentően fél, ezért az étkezését még tovább szűkíti. A bulimiás betegeket az jellemzi, hogy rövid idő alatt nagy mennyiségű ételt fogyasztanak el, s közben azt élik meg, hogy az étkezést nem képesek kontrollálni, nem tudnak maguknak megálljt parancsolni. A súlygyarapodást azután valamilyen viselkedésformával igyekszenek a személyek megakadályozni, pl. hánytatással, hashajtó szedésével, túlzott mértékű sportolással. Cukorbetegek esetében az inzulin tudatos elhagyása, étkezéshez csökkentett mennyiség beadása is ilyen kompenzátoros viselkedésformának tekinthető (innen a „diabulimia” vagy „inzulin-purgálás” elnevezések); de azzal is találkozunk, hogy a személyek falásrohamokat a tudatosan előidézett hipoglikémiás epizódokkal (mozgással vagy több inzulin beadásával) „teremtik meg”. 2-es típusúak egy részénél is előfordul a bulimia, de náluk inkább olyan – szintén a kontroll elvesztésével járó – falásrohamok jellemzőek, melyeket nem követi az ételtől való megszabadulás igénye, de fennmarad egy kellemetlen közérzettel, szégyennel, bűntudattal járó állapot.
Ha a táplálékfelvételhez kapcsolódó problémákat nézzük, akkor diabétesz esetében további problémákat is meg kell említenünk. Egyik ilyen a túlsúlyosak esetében jellemző ún. „érzelmi evés”, amikor a kellemetlen, negatív érzések, stressz, magány csökkentésére alkalmazott megküzdési stratégia az étkezés.
Az új táplálkozási magatartás kialakítása a családi rendszert is érinti. Gyakran előfordul, hogy a szülő-gyerek kapcsolatot megterhelik az evés köré szerveződő konfliktusok, illetve felnőttek esetében sokszor látjuk, hogy a beteg családja nem támogató, és a páciens fokozatosan – fizikailag és / vagy pszichésen – izolálódik vagy abbahagyja a diétát. Mindezek a problémák vezethetnek evészavarhoz, de más pszichés problémákhoz is.
Az étkezési zavarok kialakulásának számos elmélete van, úgy tűnik, hogy kialakulásában több tényező játszik szerepet. Jelen bejegyzésnek nem célja, hogy ezeket a betegségeket részletesen bemutassa, hiszen ezzel kapcsolatban sok irodalom olvasható. Inkább azokat a szempontokat veszem végig, melyek az étkezési zavarok és cukorbetegség kezelésében, a felismerésben fontosak lehetnek.
Miért olyan fontos erről beszélni? A „klasszikus” étkezési zavar következményei a cukorbetegséghez kapcsolódó szövődmények, melyek rövid időn belül súlyossá és visszafordíthatatlanná válhatnak, mint pl. diabeteszes ketoacidózis, retinopátia, neuropátia, nephropátia. Tágabb értelemben az étkezési mintázatok zavara, a társuló pszichopatológiai problémák szintén kapcsolatban állnak a rosszabb anyagcserével, a szövődmények kialakulásának nagyobb rizikójával.
A kutatások alapján vitatott, hogy cukorbetegség esetén a „klasszikus” evészavarok előfordulásának valószínűsége milyen mértékben nő meg (általában 1-3% érintett), de a legtöbb vizsgálat egyetért abban, hogy az ún. szubklinikus étkezéshez társuló magatartási problémában, az inzulinnal való visszaélésben, a lányok, nők harmada érintett, és ha ehhez még hozzávesszük a túlzott kalóriabevitelt, ez az arány tovább nő. :-(
Rizikótényezők
Vannak bizonyos tényezők, melyekről azt gondoljuk, hogy az evészavarok – vagy az étkezéshez társuló problémák – kialakításában a cukorbetegek körében nagyobb szerepet játszanak. Így például azt látjuk, hogy evészavar nőknél, serdülő korban gyakrabban fordul elő. Általában az alacsony önértékelés, a testképpel való elégedetlenség is az evészavarok előrejelzői lehetnek annak, hogy a személy kitüntetett figyelmet fordít a testsúlyára, a megjelenésre. A nagyobb testsúllyal (testtömeg indexszel) rendelkező betegeknél is gyakrabban találkozunk a testsúlycsökkentés valamely helytelen formájával.
Pszichés problémák közül ki kell emelnünk a depressziót, mely szoros összefüggésben áll az evészavarokkal, illetve a rossz anyagcsere kontrollal.
A családban már jelenlévő problémákat a krónikus betegség felszínre hozhatja, és/vagy elmélyítheti. A diagnózist követően gyakran megváltoznak a keretek, a kontroll, a szülők az autonómia- és önállóságra való törekvéseket gátolhatják, az igényeket figyelmen kívül hagyják az ideális vércukorértékek érdekében. Sokszor arról számolnak be a fiatalok, hogy nem élik meg a feltétlen elfogadást, önmaguk / szüleik megítélésében vércukorértékük szerepe megnő.
Egyes vizsgálatok szerint az inzulin beadással való visszaélés mértéke összefüggött a megbetegedéssel kapcsolatos észleléssel, azzal, hogy mennyire érzi magát a személy képesnek arra, hogy a betegséggel adekvátan megküzdjön. A testsúly nagyfokú változása is rizikótényező, hiszen a nagymértékű fogyás a betegség kezdetén és a hirtelen megnövekedett súly az inzulinterápia megkezdését követően az önmagukról, testképről alkotott elképzelést jelentősen megzavarja. Az inzulinnal kapcsolatos aggodalmak, miszerint a súlygyarapodás oka az inzulin, szintén befolyásolta az evési magatartás zavarát.
Meg kell említeni a szigorú diétát is, hiszen gyakran azt tapasztaljuk, hogy a túlzott mértékű korlátozás „élettani és pszichológiai késztetést jelent az evésre” (Sal et al, 2012, 413.o.), szerepe van az evés feletti kontroll és kontrollvesztés fázisainak váltakozásában. Emellett a diabéteszes kiégés (burn out) – melynek rövid ideig tartó előfordulása önmagában normálisnak tekinthető – és a rendszertelen étkezés egyes vizsgálatok alapján szintén összefüggött a glikémiás kontrollal és az inzulinmennyiség tudatos csökkentésével.
Evészavarok kialakulásában bizonyos személyiségjegyek is szerepet játszanak, pl. perfekcionizmus, magas teljesítményelvárás vagy az érzelmek- és indulatok szabályozásának a nehézsége. Nem szabad figyelmen kívül hagynunk a szociokulturális tényezőket, korunk karcsú szépségideáljait és a kortárs hatásokat sem.
Figyelmeztető jelek
Szülők, egészségügyi szakemberek elsőként a HgA1c eredményeit vehetik alapul, hiszen a páciensek ezeket tudják legkevésbé manipulálni. Felfigyelhetnek arra, ha vércukormérések eredményei (maguk a szenzorgörbék is!), a dokumentáció és HgA1c érték között eltérés van, mert ez mindenképpen az értékek meghamisítását jelzi. A váratlan HgA1c emelkedés utalhat az inzulinadagok kihagyására, csökkentésére, vagy a túlzott ételfogyasztásra, falási rohamokra is. A rendszeres hipoglikémia vagy az inzulin túladagolása, az inzulinadagok csökkentése vagy ismétlődő kihagyása a pumpa szoftwaren jól látszik, mely az inzulinnal való visszaélésre utal, s ez vezethet ismétlődő ketózishoz, ketoacidózishoz, kórházi ellátást igénylő állapotokhoz.
Feltűnő lehet a cukormérés rendszeres elhagyása, az eredmények eltitkolása. A fiatalok a gondozáson nem jelennek meg rendszeresen, vagy állandóan változtatnak az időpontokon. A külső szemlélő számára is megfigyelhető a testsúlycsökkenés vagy váratlan testsúly növekedés, a gondozáson a testsúlymérés elutasítása is jelezheti a testképpel kapcsolatos problémát.
Az anorexiához vagy bulimiához kapcsolódó testi tünetek is felkelthetik az egészségügyi dolgozók vagy hozzátartozók figyelmét, ha arról érkezik panasz, hogy rendszeresen fordul elő hányinger és hányás, gyakori a szomjúság és vizelés, alacsony nátrium és kálium szint, gyakori hólyaggyulladás, romló, homályos a látás, száraz bőr, haj, töredező körmök, fogak romlása, kézfejen, ujjakon látható sebesedés, fáradtság és gyengeség érzés, megnövekedett alvásigény, menstruáció rendszertelenné válása vagy elmaradása, stb.
Felfigyelhetünk arra, ha a fiatal megfogalmazza a test miatti túlzott aggodalmát, testképpel kapcsolatos problémái előtérben vannak, fogyás iránti igényét ismételten hangsúlyozza. Kifejti az inzulin „hizlaló” hatásával kapcsolatos túlzott aggodalmait, újabb és újabb diétákat keres. Étkezési szokásai megváltozhatnak, étkezéshez kapcsolódó „szabályokat” és rituálékat vezethet be. Bizonyos étkezéseket elkezd kihagyni, tízórait otthon hagyja, nem étkezik családdal vagy nyilvánosan, barátokkal, vagy az étkezést követően gyorsan elmegy az asztaltól. Alacsony kalóriatartalmú táplálkozást részesíti előnyben vagy bizonyos ételeket kerül, de mindenképpen megfigyelhető az ételekkel való túlzott foglalkozás, kalóriaszámolás, túlzott mozgás (sport), hashajtók szedése. De figyelemfelhívó, ha pl. (rengeteg) csokis papírt, kekszes, chipses zacskót találunk eldugva, ételek tűnnek el a hűtőből, kamrából.
Érzelmi hangulati állapot terén észlelhető lehet a tartós lehangoltság, szomorúság, esetleg fokozott ingerlékenység, feszültség, a társas kapcsolatoktól való visszahúzódás.
A kezelés prognózisa és teammel való együttműködés annál kedvezőbb, minél előbb felismerésre kerül az evészavar. Ambuláns kezelés súlyos esetben nem elegendő, de ilyenkor is a szakemberek együttes munkája révén tudunk segíteni, hogy rövidtávon ne csak az anyagcsere rendeződjön, hanem hosszútávon az evészavar mögött álló pszichés problémák is tisztázódjanak, ehhez hosszú pszichoterápiás együttműködésre, szükség esetén (pl. depresszió) gyógyszeres kezelésre is szükség lehet.
Mi segíthet, ha észrevesszük a figyelmeztető jeleket?
Tapasztalatok alapján a számonkérés, szidás, a cukorbeteg edukáció erőltetése, diétás tanácsok bővítése, pszichoedukáció vagy a szövődmények veszélyeivel való fenyegetőzés teljes mértékben hatástalan.
Semmi nem pótolhatja a jó szülő-gyerek kapcsolatot, a Delfin program segítséget nyújthat abban, hogy mindez a diabétesz terápia ellenére ez megmaradhasson. Segítséget jelent, ha a családban a pozitív és negatív érzések, igények, vágyak egyaránt megfogalmazásra és meghallgatásra kerülnek.
Sajnos könnyen azon vesszük észre magunkat, hogy "rossz" értékeknél egyből gyanúsítunk, ítélkezünk, negatív megjegyzéseket mondunk, még mielőbb a fiatal bármit szólhatott volna. Azt tapasztaljuk, hogy ebben az együttműködésben, ha a véleményünk előtt kérdéseket teszünk fel, segítheti a bizalmi kommunikáció kialakítását (pl. a beteg mit gondol arról, hogy miért olyan magasak az eredményei. Mi változott?).
Edukáció során rugalmas, személyre szabott táplálkozási javaslatokat adjunk, melyek nem a megvonásra épülnek, hanem a kiegyensúlyozott táplálkozásra. Hallgassuk meg, hogy a fiatal milyen ételeket szeretne enni, mikor, hogyan, mi a problémája az alakjával, és ehhez adjunk (terápiás) javaslatokat. Így a serdülő partnernek érez minket, együttműködése feltehetően nő, mert nem az állandó kontrollt (cseszegetést) éli meg, és az étkezéssel, inzulinadagolással, az egész terápiával szembeni lázadását csökkenteni tudjuk.
Túlsúly esetén figyelembe kell vennünk, hogy a testsúly csökkentése, az életmódváltás nem (csak) akaraterő kérdése, hanem elsajátítható készségek rendszere. Fontos a kitűzött célokat kis, egymást követő lépésekre bontani, ahhoz szükséges készségeket kialakítani, mert a kisebb változások megvalósítása, a sikerélmény további motivációs hatással bír. A pácienseket segítenünk kell abban, hogy képessé váljanak arra, hogy a külső ingereket kontrollálják (vásárlás tervezése, ételek tárolása) és a belső ingereiket (feszültség késleltetése, nem evéssel történő) szabályozni tudják, önmonitorozás, önjutalmazás, örömszerző tevékenységek révén a tudatos táplálkozást megvalósítsák.
Mindemellett a táplálkozáson túli örömforrások számának és a fiatal önértékelésének a növelése, a nemet mondani tudás és felelős döntéshozás készségének elősegítése az evészavarok megelőzésének fontos eleme. A személy legyen képes feszültségek, frusztráció tűrésére, stresszkezelésre, és legyenek ellazulást segítő stratégiái.
Ha észrevesszük a figyelmeztető jeleket, ha azt érezzük, hogy a probléma már hosszabb ideje fennáll, meg kell próbálni a fiatalokkal őszintén beszélni. Ez sokszor nagyon nehéz, mert elzárkóznak, és egyébként is nagyon kreatívak abban, hogy a problémákat hogyan rejtsék el a felnőttek elől. Ha úgy látjuk, vegyük igénybe szakember segítségét, konzultáljunk pszichológussal, javasoljunk gyermekünknek is szakembert. Gyerekek, fiatalok esetében a családterápia javasolt a nehézségek tisztázására. Az anyagcsere kisiklása esetén kórházi ellátást kell igénybe venni, hiszen a „klasszikus” evészavarok súlyos, életet veszélyeztető állapotokhoz vezethetnek, ilyenkor a diabetológussal egyeztetve kell dönteni a kezelés további menetéről. Szükség esetén gyerekek és felnőttek egyaránt igénybe vehetnek bent lakásos (osztályos) pszichoterápiás ellátást is.
Serdülőkorban az identitáskeresés szempontjából önmaguk elfogadásának, önképük megerősítésének, elfogadásnak nagy szerepe van. Ebben a cukorbetegséggel való megküzdés külön terhet tesz a fiatalokra, de egyúttal a keretek és határok feszegetésére, lázadásukhoz "eszközt" is kapnak. Cél az, hogy abban segítsünk nekik, hogy hogyan tudnak biztonsággal a feladataikat ellátni, társaikkal együtt lenni, étkezni, szórakozni – azaz cukorbetegen teljes életet élni.
Felhasznált irodalom:
Herpertz, S (2013): Essstörungen und Diabete mellitus. in: Petrak, F., Herpertz, S. (hrsg.): Psychodiabetologie. Springer Verlag Berling Heidelberg, 2013.
Pinhas-Hamiel, O, Levy-Shraga, Y (2013): Eating Disorders in Adolescents with Type 2 and Type 1 Diabetes. In: Curr Diab Rep (2013) 13:289–297. DOI 10.1007/s11892-012-0355-7
Racicka, E, Bryńska A (2015): Eating Disorders in children and adolescents with type 1 and type 2 diabetes – prevalence, risk factors, warning signs. Psychiatr. Pol. 2015; 49(5): 1017–1024 PL ISSN 0033-2674 (PRINT), ISSN 2391-5854 (ONLINE)
Sal István, Papp Ildikó, Perczel Forintos Dóra (2012): Magatartás-orvoslási lehetőségek a cukorbetegség és az elhízás kezelésében Orv. Hetil., 2012, 153, 410–417
Wisting L, Bang L, Skrivarhaug T, Dahl-Jørgensen K, Rø Ø (2015) Adolescents with Type 1 Diabetes – The Impact of Gender, Age, and Health-Related Functioning on Eating Disorder Psychopathology. PLoS ONE 10(11): e0141386. doi:10.1371/journal.pone.0141386
Комментарии